Un patient âgé de 57 ans est venu à ma consultation ne sachant pas quoi penser des propositions de traitement qui lui ont été faites suite au diagnostic de cancer de vessie avec infiltration du muscle. Dans les jours qui ont suivi le diagnostic, l'annonce faite au patient était celle d'un cancer à haut risque qu'il fallait traiter par une cystectomie avec une dérivation de type Bricker (poche) dans les meilleurs délais. Le deuxième avis, celui du radiothérapeute était de faire un traitement associant une chimiothérapie et une radiothérapie afin de préserver la fonction vésicale et sexuelle. Le patient hésitant a choisi de temporiser et de subir ce qui lui était proposé également dans les deux avis: une chimiothérapie sur 4 cycles.
A la consultation, j'ai pu constater que le patient avait prit le temps de se documenter et avait parfaitement compris l'importance de son choix vers l'un ou l'autre des traitement. Le premier la chirurgie mais avec perte de la fonction urinaire, le deuxième la radiothérapie avec conservation relative de la fonction urinaire mais une efficacité inférieure.
Nous avons décidé avec le patient de refaire le point. Il terminait la chimiothérapie et je lui ai proposé dans un premier temps d'en vérifier l'efficacité. Une endoscopie m'a permis de voir que la tumeur n'avait pas récidivé. Un scanner a permis de montrer que le cancer n'avait pas progressé vers les ganglions. Localement la situation était favorable, mais le patient a souhaité temporiser quelques semaines car il était indécis et surtout fatigué par les épreuves du diagnostic et de la chimiothérapie.
J'ai donc revu le patient 4 semaines plus tard pour les discuter des alternatives. Je lui ai expliqué que la meilleure alternative, recommandée est la chirurgie qui comprend l'exérèse de la vessie et des ganglions pelviens Nous avons évoqué la possibilité d'un traitement chirurgical par coeliochirurgie robot assistée dont l'objectif est l'éxérèse de la vessie en préservant les fascias périprostatiques et séminaux suivi par la reconstruction de l'appareil urinaire (vessie et le bas des uretères). Un nouvel examen de la vessie par endoscopie a permis de confirmer qu'il avait une récidive de la tumeur au même endroit. L'intervention a donc été organisée.
L'intervention s'est déroulé sans difficulté. Nous avons choisi de commencer l'intervention par le temps le plus difficile qui est la préparation de la prostate avec une préservation complète des enveloppes péri prostatiques qui contiennent les nerfs érecteurs et le système de la continence. La prostate a été minutieusement libérée jusqu'aux vésicules séminales. Ce temps difficile a été réalisé en coeliochirurgie à l'aide du robot da vinci. Notre expérience en coeliochirurgie prostatique nous a permis de réaliser ce temps sans aucune difficulté malgré la corpulence du patient. Ensuite, nous avons terminé la cystectomie également très facilement mais par voie ouverte pour garantir un curage ganglionnaire suffisamment étendu. La constitution du réservoir et sa connexion en bas à l’urètre et en haut aux deux uretères a été fait sans aucune difficulté. Le patient est sortit du bloc après 6 h d'anesthésie.
Le patient a été mobilisé le soir même, levé et a pu boire un verre d'eau. Le lendemain nous avons poursuivi la mobilisation ce qui l'a aidé pour limiter la douleur. Aujourd'hui à 7 jours de l'intervention, les progrès sons constants et je dois retirer les sondes demain dans la matinée.
Ce type d'intervention a considérablement modifié notre approche pour le traitement chirurgical des cancers de vessie; En particulier l'utilisation du robot qui permet une approche très conservative pour la dissection des structures anatomiques essentielles à la continence et la récupération des érections.